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INSCRIPTION UNIQUEMENT SI VOUS AVEZ ENTRE 16 ET MOINS DE 26 ANS ET ETES SORTIS DU SYSTEME SCOLAIRE
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Civilité
Civilité
Votre Nom
Votre prénom
Nom de jeune fille
Date de naissance
Lieu de naissance
IMPORTANT : En cas de titre de séjour étudiant, vous ne pouvez pas vous inscrire à la mission locale
Pays ou département de naissance
Situation familiale
Avez-vous des enfants ?
Si oui, combien ?
Si oui, quel est votre mode de garde ?
Quelle est votre nationalité ?
Département de naissance
Êtes-vous recensé ?
Avez-vous passé votre journée défense et citoyenneté ?
Adresse
Code postal
Ville
Situation de logement
Votre e-mail
Si vous êtes mineur : Nom, prénom et adresse de votre responsable légal
E-mail de votre responsable légal
Numéro de téléphone de votre responsable légal
Votre numéro de portable
Votre numéro de téléphone fixe
Situation administrative
Quelle couverture sociale avez-vous ?
Statut
Quelle mutuelle santé avez-vous ?
Statut
Êtes-vous dans le dispositif R.S.A ?
Avez-vous une reconnaissance Travailleur Handicapé ?
Si oui, date de début
Date de fin
Êtes-vous inscrit Pôle Emploi ?
Numéro Pôle Emploi
Quelles ressources avez-vous ?
Autre, Précisez
Montant
Depuis quelle date ?
Qui vous a conseillé de venir à la Mission Locale ?
Mobilité
Avez-vous un permis ?
Type de permis
Date
Autre, précisez
Vos moyens de locomotion
Autre, précisez
Quelle est votre mobilité ?
Parcours scolaire
Quel est votre parcours scolaire, date de sortie de votre dernière classe ?
Intitulé du Diplôme ou dernière classe suivie, précisez le type d’enseignement (tech, général)
Diplôme obtenu ?
Nom de l’établissement
Poursuivez vous vos études à la rentrée de septembre ?
Vos souhaits avec la Mission Locale
Vous venez à la mission locale pour
Quelle est votre situation actuelle ? Date de début, Date de fin et Employeur/organisme.
Quelle a été votre dernière situation ? Date de début, Date de fin et Employeur/organisme.
Avez-vous déjà imaginé créer votre entreprise ?
Métiers recherchés
Où souhaitez vous être reçu(e)
Avez-vous un Compte Personnel de Formation (CPF) ?
Souhaitez vous nous fournir des pièces jointes ?
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